杀伤性T细胞可以有效识别和杀死受病毒感染的细胞，在没有免疫抑制的前提下对癌细胞也有很强的杀伤能力，过继性免疫细胞疗法(ACT)就是利用这类T细胞的杀伤能力来治疗肿瘤。随着对T细胞功能了解的深入，也随着2017年第一款靶向CD19 CAR-T细胞疗法的上市，以CAR-T为代表的过继性免疫细胞疗法(ACT)颠覆了传统肿瘤治疗格局，显著延长了部分晚期癌症患者的生存时间。截至目前，全球已上市7款CAR-T细胞疗法，在血液瘤治疗领域取得了举世瞩目的效果。
CAR-T细胞免疫疗法取得成功的同时，仍然存在许多临床问题未解决。在患者初始治疗后时常发生疾病复发导致抗原丢失，或因脱靶后抗原丢失导致对CD19 CAR-T细胞疗法产生耐药性，进而疾病复发；治疗过程中的安全性问题，如：细胞因子释放综合征(CRS)或免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)也迫切需要更精确的诊断和处理方案。
在CAR-T细胞疗法迅猛发展的同时，其他各种类型的细胞疗法也在蓄势待发。Iovance公司TIL新药lifileucel预计在2023年一季度报批上市，有望成为全球首款最有可能突破实体瘤治疗的TIL细胞疗法，市场对TIL疗法也颇多关注。我们有幸对国内TIL领域的领先企业上海君赛生物科技有限公司创始人&CEO&CTO金华君博士进行了一次专访，共同探讨关于细胞疗法，特别是TIL疗法行业的最新进展与未来挑战。
01 细胞疗法的先驱——TIL疗法治疗实体瘤疗效显著
早在1982年，免疫学先驱Steven Rosenberg教授首次报导从多个小鼠肿瘤模型中分离出TIL；1985年，他又在《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道了IL-2治疗转移性癌症的成果。此时，人们已认识到IL-2可促进T细胞的增殖和功能，从肿瘤组织分离出TIL细胞，在体外经IL-2扩增后再输回患者体内进行肿瘤治疗成为可能。
1988年，NEJM发表了TIL疗法的最早临床数据，同样来自于Rosenberg团队。15例未接受过IL-2治疗的转移性黑色素瘤患者，经TIL治疗后达到了60%的客观缓解率(ORR)。TIL疗法首次证实在实体瘤中具有疗效。随后，Rosenberg实验室的Patrick Hwu改进了TIL治疗方案，在接受TIL回输前，先使用化疗药物(环磷酰胺和氟达拉滨)清除患者体内的淋巴细胞，这一预处理方案显著延长了TIL疗法的维持时间，增强了抗肿瘤效果，并成为此后细胞疗法的标准操作。
2011年，Rosenberg确认了自体TIL细胞疗法可以在转移性黑色素瘤患者中介导持久的完全反应。招募的93例患者中，20例患者肿瘤完全消退，达到完全缓解(CR)，全部患者的3年和5年生存率分别为36%和29%，20例CR患者的3年和5年生存率分别为100%和93%。TIL疗法在晚期黑色素瘤中的数据在当时引起了极大的关注，实际上TIL疗法在多种癌症中均显示出良好的疗效。
据金博介绍，君赛生物的创新型TIL疗法已在治疗宫颈癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、胆管细胞癌、卵巢癌、胰腺癌等临床试验中取得令人可喜的疗效数据。3例患者在接受君赛生物天然TIL细胞药物GC101治疗后达到CR疗效，其中CR持续时间最久的是一位膀胱转移的宫颈癌复发患者，已维持无瘤状态超14个月。此外，首例接受君赛生物基因修饰TIL疗法治疗的受试者，回输后一个月，肝、肺等重要脏器转移灶即缩小80%，缩小60%以上。正如金博所言，TIL疗法是一个适应症覆盖面非常广的疗法，对于多种类型的实体肿瘤都能产生不错疗效。
02 TIL疗法治疗实体瘤——优势与挑战并存
TIL疗法在实体瘤中取得的疗效基于其具有独特的优势：
靶向性强：来自于肿瘤组织的TIL主要由效应记忆T细胞(Tem)组成，表面表达的趋化因子受体(如CCR5、CXCR3)联合多种肿瘤特异性TCR，在TIL输注后，可以精准靶向肿瘤新生抗原；
肿瘤浸润能力强：TIL细胞来自肿瘤，肿瘤趋化因子受体高表达，合适的趋化因子受体系统，使得TIL回输后可更好地浸润肿瘤组织；
安全窗口高：天然TCR识别，耐受回输剂量高，安全窗口宽，仅识别肿瘤细胞抗原，不会靶向自身正常细胞，临床上显示良好的安全性；
疗效持久：TIL细胞中记忆性T细胞比例高，是非选择的肿瘤特异性杀伤T细胞，靶向多种抗原，可克服因靶点丢失引起的复发问题。2012年接受TIL疗法的幸存者Melinda，目前已成功存活11年。
为何在实体瘤中治疗潜力极大的TIL疗法并没有实现第一个上市？这其实源于T细胞疗法目前尚未有效解决的两个问题：一是T细胞在患者体内的存活时间，TIL疗法中通过预处理方案结合输注IL-2部分解决了这一问题；二是如何保证输入的T细胞精确识别并杀伤肿瘤细胞，这也是CAR-T细胞疗法和TCR-T细胞疗法的初衷。
1984年，Tak Mak和Mark Davis发现了T细胞受体(TCR)，细胞疗法找到了解决第二个问题的方向。1993年，Zelig Eshhar和Patrick在《实验医学杂志》上发表了CAR-T细胞疗法的里程碑文章，确定了一代CAR-T疗法的效果，Eshhar由此申请了CAR-T细胞疗法领域的基础专利(US Patent 7741465)。此后，Rosenberg的学生创立了Kite，并聘请Eshhar为科学顾问。
后续的故事耳熟能详，Michel Sadelain给CAR加上免疫共刺激结构域(CD28)并找到了合适的靶点CD19(US Patent 7741465)，他于2013年联合成立了Juno，且获得了St.Jude的4-1BB的专利。同一时期，宾大的Carl H. June也实现了二代CAR-T疗法的构建，以CD19为靶点，4-1BB为共刺激结构域，这成为全球首款上市的细胞疗法。他们带来了群雄的专利之争，也共同拉开了CAR-T细胞疗法治疗血液瘤的大幕。
然而，不同患者的肿瘤突变是随机的，形成的抗原也不一样，按照传统针对靶点开发相应药物的思路，并不一定是最精准的方法。因此，CAR-T细胞疗法只在血液瘤中部分解决了精准靶向问题，在实体瘤中遇到极大挑战。来自Moreno 2021年的一篇Review显示，实体瘤CAR-T细胞疗法的反应率介于 0-40%，不同研究的疗效差异明显(表2)，低于TIL疗法进行的实体瘤治疗的临床结果(反应率达 35-64%)。
换个角度来说，由于TIL细胞是从肿瘤组织分离出的免疫细胞，是一群跟肿瘤长期对抗后筛选出来的免疫细胞群体，对患者而言反而是最精准的，能够准确识别和杀伤患者自身的肿瘤细胞。亦如金博所说，对实体瘤治疗而言，通过这种个性化精准的TIL疗法，能够实现更好的肿瘤治疗效果。于是，我们看到，经过40年的不断努力，TIL疗法成为治疗实体瘤的突破所在，TIL疗法领头羊公司Iovance的各项临床数据也指向了这一可能性。
03 TIL是一个混合群体，关键在于如何保证达到统一的放行标准
2022年11月18日，Iovance发布公告，将原计划于年底提交的lifileucel的生物制剂许可证申请(BLA)推迟到2023年第一季度，引发市场的广泛关注和讨论，主要讨论点则集中在lifileucel数据是否低于预期和FDA对于lifileucel的上市态度两方面。
针对黑色素瘤，临床上药物选择非常多，包括PD-1抗体、PD-1/LAG3联合抗体、IL-2等。因此，末线的TIL疗法做为一个单臂研究，Iovance选择这些治疗后复发、无法从传统疗法中获益的患者，使得一部分患者得到治愈，TIL疗法已经显现出明显的临床价值。截至2022年7月15日，中位随访时间36.5个月，以上接受TIL疗法治疗的患者，ORR达到31.4%，其中9例CR，39例PR。
金博认为，对于一款药物的评价，安全、有效、质量可控是最重要的三个原则。既往药物开发的思维是需要先确定一个具体的靶点，然后针对靶点筛选有效的药物分子，但这种逻辑在TIL疗法上很难实现。肿瘤高度异质性导致患者的肿瘤抗原存在极大差异，现有的技术条件，更无法实现为单一患者开发识别具体靶点的TIL疗法。TIL疗法多年的临床试验数据已充分证明其安全性和有效性。关于质量可控，明确的治疗靶点并不是一个必备条件，重点是保证在TIL回输之前，能够对质量进行比较确定的评价和衡量。
04 技术创新对突破TIL疗法，技术壁垒极为重要
目前，TIL疗法已形成了一个标准治疗流程，主要包括以下几个步骤：肿瘤组织的处理、TILs细胞体外培养、筛选对肿瘤特异性的TILs、TILs细胞大规模扩增、患者接受高强度清淋化疗、TILs细胞输注、患者接受反复、大剂量IL-2注射。
实际上，传统TIL疗法在临床应用方面具有极大的限制性。一方面，很多晚期患者身体条件不允许接受高强度的清淋化疗，另一方面，患者需住在无菌病房里，临床配套费用极高。“针对这些问题，我们在TIL疗法的细胞培养阶段就针对性的进行了优化设计，可以说是有后发优势的！”金博表示。据CDE官网获批信息显示，君赛生物的GC101是全球首款无需高强度清淋化疗，无需IL-2给药的TIL疗法。
“我们的TIL细胞具有更高的肿瘤特异性，可以在基础浓度IL-2条件下存活”，据金博介绍，为实现TIL细胞输注之后不需要IL-2的反复输注，君赛生物在体外培养TIL细胞时，仅采用低浓度的IL-2，避免长期高浓度的IL-2造成TIL细胞的过度依赖。此外，结合一些特定组分可以让TIL细胞的免疫抑制状态解除得更加的充分，更好地发挥增殖潜力。当TIL细胞遇到肿瘤细胞刺激后，能更好的与肿瘤细胞反应，实现在体内的二次、三次扩增，并能够实现在患者体内不用额外输注IL-2就能很好的进行扩增。
05 提前进行专利布局，对TIL商业化意义深远
目前，全球已上市多款细胞治疗产品，从销售情况来看并没有达到理想的预期。影响细胞疗法应用的主要因素有三个方面：一是疗效本身的不确定性，主要是能否治愈以及复发的挑战；二是价格因素，已上市细胞疗法都是定制化产品，高昂的生产成本导致药品售价过高；三是患者数量不确定，各种因素会影响到最终适合接受细胞疗法的人群数量。
个性化CAR-T细胞疗法成功的同时，如何提高药品可及性仍需有效解决。药品研发的高成本便体现在方方面面,最为典型的基因改造环节导入CAR，需要使用价格昂贵的病毒载体。“一个再好的药物，如果成本不能进行有效控制，事实上是无法让足够多的患者真正获益的。成本的控制，不仅要体现在细胞培养过程中，还要融合到临床应用的各个环节。”在医院工作多年的金博深有体会。“我们在一开始针对基因修饰TIL细胞疗法的开发就选择使用非病毒载体系统。TIL疗法适应症广泛，我相信当临床规模跟上去，各方面的成本问题将更能得到有效解决。”因此，任何疗法成本的对比都是需要从患者可及性的角度考虑的。值得欣慰的是，接受君赛生物TIL疗法的患者，在普通病房即可进行TIL细胞回输治疗和恢复，预计每例患者可节省不少配套临床费用。
金博认为在企业的商业化过程中，还应重视专利布局问题。CAR-T疗法的故事近在眼前，诺华为4-1BB的专利向St. Jude支付了一千二百多万美元，并约定在产品上市后按比例支付一定的专利费。Kite公司虽然最早开始使用CD28这个共刺激结构域，但是CD28专利却是在纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)手中，由此产生的BMS/Juno与吉利德/Kite之间的诉讼还未完待续。
近期，“我们发现Iovance布局的多项关于TIL疗法的发明专利，纷纷获得美国专利局的专利授权”，金博介绍说，Iovance可谓获得了极大的专利保护范围，其中涵盖关乎TIL疗法重要功能指标——γ-IFN分泌水平的专利(US 10933094B2、US 10537595B2、US 10946045B2)。虽然从检测方法和参数层面没有一个严格的限制，但从这些专利的授权可以看出，美国的监管机构及知识产权部门对TIL疗法非常看重。而Iovance公司作为目前TIL疗法的领头羊，获得如此大的专利保护范围，未来产品上市后，将迎来对商业化极大的保障和促进作用。
金博还介绍说，Iovance在中国也进行了比较系统的专利申请，他们的专利包括两个最显著的技术特征：一个是在体外扩增培养阶段需要用到异源滋养细胞；另一个是在体外培养过程中，需要使用高浓度的IL-2。这意味着，如果同样采用这两个技术指标进行TIL管线开发，将很大可能会落在Iovance公司的专利保护范围里。
针对这一点，金博满怀信心地表示君赛生物已实现了针对性的破局。据金博介绍，君赛生物的培养工艺已成功省略异源滋养细胞依赖这一技术环节，“我们采用固定组分、不添加任何异源滋养细胞的工艺进行TIL细胞培养，TIL细胞培养过程中，仅需相对低浓度的IL-2，在技术特性方面，与Iovance公司是有明显区别的。”可见，商业化不仅是产品上市后的商业推广，专利布局的未雨绸缪同样重要。
